Diaarinumero KKV/110/03.02/2017
1. Voidaanko uudistuksella kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta?
Kyllä pääosin
2. Edistääkö uudistus tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin?
Kyllä
3. Antaako uudistus asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun?
Kyllä pääosin
4. Jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita, toteutuuko uudistuksessa asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteensovitettuja palveluita?
Ei kantaa
5. Antaako uudistus riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite?
Kyllä pääosin
6. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa?
Ei kantaa
7. Edistääkö uudistus toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa, millä voidaan varautua tulevaisuuden haasteisiin?
Kyllä
Kysymyksiä lakiluonnoksen yksityiskohdista
8. Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslakiluonnoksen 3 luvussa säädettäisiin asiakkaan suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalveluista.
8a. Ovatko säännökset suoran valinnan palveluista riittävän selkeitä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat yhtiöitettävien valinnanvapauspalveluiden piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin palveluihin?
Kyllä pääosin
8b. Turvaako maksusetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?
Kyllä pääosin
8c. Onko maksusetelijärjestelmässä sote-keskuksen oikeuksista ja velvollisuuksista säädetty tarkoituksenmukaisesti?
Kyllä pääosin
8d. Mahdollistaako maksusetelijärjestelmä asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
Kyllä
9. Lakiluonnoksen 4 luvussa säädettäisiin asiakkaan mahdollisuuksista valita maakunnan liikelaitos ja sen toimipiste. Antavatko säännökset asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita palvelujen tuottaja?
Kyllä
10. Lakiluonnoksen 5 luvussa säädettäisiin asiakassetelin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä.
10a. Ovatko säännökset asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta tarkoituksenmukaisia?
Kyllä
Kyllä pääosin
10b. Turvaako asiakassetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?
Kyllä
Kylläpääosin
10c. Ovatko asiakassetelijärjestelmän käyttöönottoa koskevat maakunnan päätöksentekoa koskevat rajaukset riittäviä ja turvaavatko ne asiakkaan valinnanvapauden toteutumisen?
Kyllä pääosin
11. Lakiluonnoksen 6 luvussa säädettäisiin henkilökohtaisen budjetin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. Mahdollistavatko säännökset asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
Kyllä
Kyllä pääosin
12. Valinnanvapauslainsäädännön myötä esitetään potilaslakiin ja sosiaalihuollon asiakaslakiin lisättäväksi uusi luku päätöksenteon tukemisesta (tuettu päätöksenteko). Valinnanvapauslainsäädäntöön sisältyisi potilaille ja asiakkaille erilaisia valinnanmahdollisuuksia (muun muassa suoran valinnan palvelut, maksuseteli, asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti). Näissä erilaisissa valintatilanteissa asiakkaat voivat tarvita tukea valintoja tehtäessä. Onko tuettua päätöksentekoa koskevat säännökset tarkoituksenmukaisia?
Ei kantaa
13. Lakiluonnoksen 7 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä.
13a. Ovatko säännökset hyväksymismenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
Kyllä pääosin
13b. Ovatko säännökset sopimusmenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmu-kaisia?
Kyllä
14. Lakiluonnoksen 8 luvussa säädettäisiin palvelujen tuottamisesta ja palvelun tuottajien velvoitteista. Ovatko säännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
Kyllä
15. Lakiluonnoksen 9 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajalle suoritettavista korvauksista.
15a. Ovatko suoran valinnan palveluita koskevat kiinteän maksun osuus ja sen määräytymistä koskevat edellytykset riittäviä turvaamaan palvelujen riittävä rahoitus?
Ei kantaa
15b. Ovatko säännökset muista korvauksista uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
Ei kantaa
16. Lakiluonnoksen 11 luvussa säädettäisiin lain voimaantulosta. Ovatko 71 §:n mukaiset siirtymäsäännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
Kyllä
17. Antaako esitys maakunnille riittävät edellytykset järjestämisvastuun toteuttamiseen?
Ei kantaa
18. Antaako esitys riittävät edellytykset sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoiden syntymiseen?
Kyllä
18b. Antaako esitys riittävät edellytykset pienten toimijoiden toimimiseen sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoilla?
Kyllä pääosin
19. Miten ihmisen lisääntyvä mahdollisuus valita palveluntuottaja ja vaikuttaa siten palveluihinsa vaikuttaa ihmisen hoitoon?
—
20. Onko laki tarkoituksenmukainen hammashoidon näkökulmasta?
Kyllä
20. Onko laki tarkoituksenmukainen hammashoidon näkökulmasta?
Kyllä
21. Onko uudistuksen vaikutukset arvioitu näkemyksenne mukaan oikein ja riittävästi?
Ei pääosin
22. Miten arvioitte uudistuksen vaikuttavan taustaorganisaationne asemaan?
Kilpailuvalvonta
Hallituksen esitysluonnoksen mukaan valinnanvapauden piiriin kuuluva sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto on taloudellista toimintaa, johon soveltuu kilpailulainsäädäntö sekä perinteisten kilpailunrajoituskieltojen että uusien kilpailuneutraliteettisäännösten osalta. Esitysluonnoksessa pidetään todennäköisenä, että julkisesti rahoitettujen sosiaali- ja terveyspalvelujen uusien markkinoiden ohjaamisessa ja valvonnassa tarvitaan myös erityisiä, vain tähän sektoriin sovellettavia säännöksiä.
Sote-palveluiden siirtyminen yhä laajemmin taloudellisen toiminnan piiriin sekä mahdollisesti uudet vain sote-palveluihin sovellettavat kilpailusäännöt tulevat lisäämään kilpailu- ja kuluttajaviranomaisen tehtäviä. Kilpailu- ja kuluttajaviraston arvion mukaan lisätehtävien myötä resurssitarpeet kasvaisivat merkittävästi. Vasta mahdollisten toimialakohtaisten kilpailusääntöjen selvittyä voidaan tarkemmin arvioida valvonnan edellyttämien lisäresurssien määrä.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto hoitaa jo nykyisin myös sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoiden toimivuuteen ja kilpailun edistämiseen liittyviä tehtäviä. Esitysluonnoksessa arvioidaan, että valinnanvapausjärjestelmään siirtyminen edellyttää kuitenkin jatkossa sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan osaamisen syventämistä virastossa. Esitysluonnoksen mukaan tätä edellyttävät muun muassa jatkuva yhteydenpito ja näkemysten vaihto valinnanvapauspalveluja tuottavien palveluntuottajien kanssa, minkä on otaksuttu olevan olennainen osa uutta valvontatoimintaa.
Myös uusi ohjaus- ja valvontajärjestelmä edellyttää aktiivista yhteydenpitoa eri toimijoiden kanssa. Koska sote-järjestelmästä näyttäisi kaiken kaikkiaan tulevan varsin monimutkainen, erityistä huomiota on kiinnitettävä toimijoiden välisen tarkoituksenmukaisen yhteistyön kehittämiseen. Tavoitteena on esitysluonnoksen mukaan syventää viraston asiantuntemusta ja lisätä ennakoitavuutta julkisten sote-markkinoiden ohjauksen ja valvonnan ratkaisuista. Viraston arvion mukaan osaamisen syventäminen edellyttää sekä nykyisen henkilöstön kouluttamista myös näihin tehtäviin että kokonaan uusia resursseja. Ensinnäkin, kilpailuneutraliteettia koskevat valvontatehtävät lisääntyvät väistämättä, kun aikaisempaa suurempi osa tarjottavista palveluista siirtyy markkinaehtoisen toiminnan piiriin. Toiseksi, keskeisessä asemassa oleva pyrkimys toimijoiden välisen yhteistyön kehittämiseen tuo ne väistämättä myös perinteisen kilpailusääntöjen valvonnan piiriin.
Kuluttajansuoja
Uusilla julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoilla voi esitysluonnoksen mukaan esiintyä myös sellaisia palvelujen puutteisiin ja virheisiin liittyviä ongelmia, joita muilla markkinoilla hoidetaan kuluttajansuojaoikeudellisin keinoin. Tällaisten ongelmien hoitaminen tulee tavalla tai toisella järjestää. Kuluttajansuojaoikeudelliset ratkaisut ovat yksi mahdollisuus, mutta asia edellyttää vielä jatkovalmistelua.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteaa, että tällainen jatkopohdinta on tarpeen tehdä sen arvioimiseksi, miten valinnanvapauslain piiriin kuuluvien sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakkaan oikeusturvasta tulisi huolehtia muun muassa silloin, kun palvelu on puutteellinen tai muuten virheellinen. Virasto pitää tärkeänä, että kuluttajansuojan periaatteet saatetaan tavalla tai toisella koskemaan myös valinnanvapauden piiriin kuuluvia sote- palveluita. Tähän näkökulmaan palataan jäljempänä tässä esityksessä.
23. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta
Esitysluonnoksen kokonaisuus ja tavoitteet
Kilpailu- ja kuluttajaviraston arvion mukaan valinnanvapaus muodostaa yhden keskeisen elementin sosiaali- ja terveyspalveluja koskevassa historiallisen suuressa uudistuksessa. Mittavaa uudistusta käsittelevä lakipaketti on ollut lausuttavana useammassa eri osassa, mikä vaikeuttaa kokonaiskuvan muodostamista hankkeesta. Merkittävän arviointia vaikeuttavan haasteen muodostaa myös aikataulupaineista johtuva esitysluonnoksen keskeneräisyys. Niin esitysluonnoksesta kuin julkisesta keskustelusta ilmenee, että monet valinnanvapausjärjestelmän yksityiskohdat ovat vielä valmisteltavina lausuntokierroksen aikana.
Viraston näkemyksen mukaan niin valinnanvapausjärjestelmän kuin koko sote-uudistuksen haasteena on tavoitteenasettelu, jossa pyritään useiden samanaikaisten sekä osin ristiriitaisten tavoitteiden saavuttamiseen. Muun muassa yhdenvertaisuuden parantaminen terveyseroja kaventamalla, saatavuuden parantaminen, kustannusten vähentäminen sekä pk-yritysten aseman turvaaminen ovat näkyvästi esillä esitysluonnoksessa. Vähemmälle huomiolle esitysluonnoksessa jää lopulta varsin keskeinen tavoite lisätä asiakkaan itsemääräämisoikeutta keinona aktivoida kansalaisia: yhä yksilöllisempi diagnostiikka, teknologinen kehitys sekä monipuolisemmat tietolähteet jo sinänsä luovat paineita valinnanvapauden lisäämiseen. Kokonaisuutena arvioiden tavoitteet ovat osin varsin vaikeasti yhteen sovitettavia.
Valinnanvapaus – asiakkaiden kyky valita
Esitysluonnoksen mukaan valinnanvapauteen perustuvan mallin käyttöä rajoittaa erityisesti se, että asiakkaat eivät osaa tai halua valita palvelujaan sekä se, että valitsijat eivät toimi välttämättä rationaalisesti.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto pitää väitettä osin ilmeisen virheellisenä ja osin vähintään kehäpäätelmänomaisena. Väitteen perusteella esimerkiksi matemaattisesti tai teknisesti monimutkaisia finanssipalveluita tai energiamarkkinoita ei olisi koskaan pitänyt vapauttaa kilpailulle. Nykyisin myös nämä ovat kuitenkin kilpailulle vapautettuja, joskin voimakkaasti säänneltyjä aloja. Myös sote-palvelut olisivat esitetystä valinnanvapaudesta huolimatta kokonaisuutena tarkastellen hyvin voimakkaasti säänneltyjä, mikä käytännössä eliminoi suurimman osan esimerkiksi rajoitettuun rationaalisuuteen liittyvistä ongelmista. Virasto huomauttaa myös, että kuluttajat joutuvat tekemään käytännössä kaikilla markkinoilla valintojaan enemmän tai vähemmän vajavaisin tiedoin ja taidoin – eikä tämä estä markkinamekanismia toimimasta suhteellisen tehokkaasti.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto korostaa, että valinnanvapauteen mahdollisesti liittyviä haasteita tarkasteltaessa samalla on tarkasteltava myös asian positiivista puolta: markkinamekanismin aivan keskeinen elementti kaikilla markkinoilla on asiakkaan vapaus valita. Juuri tämä elementti tuottaa aitoa tehokkuutta, koska palveluita tarjoavilla toimijoilla on aito riski siitä, että asiakas valitsee jonkun muun kuin heidät. Siksi toimijoiden on ikään kuin varmuuden vuoksi pyrittävä entistä parempaan palveluun sekä muihin suoritteisiin. Virasto katsoo, että tämä näkökulma on jätetty liian vähälle huomiolle esitysluonnoksessa, jossa korostetaan kautta linjan uudistuksesta aiheutuvia ongelmia ja riskejä. Virasto huomauttaa edelleen, että asiantuntijoiden varsin yleisen käsityksen mukaan muun muassa demografiset tekijät, sosiaali- ja terveyspalveluiden kasvava kysyntä sekä niiden nykyisen järjestämis- ja tuottamistapaan liittyvät tehottomuudet johtavat pitkällä aikavälillä käytännössä varmuudella ongelmiin ilman varsin perustavaa uudistusta.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto katsoo, että valinnanvapaus on tällaisen palvelutuotannon tehokkaaseen järjestämiseen pyrkivän uudistuksen välttämätön elementti. Toisaalta virasto huomauttaa, että valinnanvapausuudistuksessa ei ole kyse valitsemisen pakosta. Myös tämä tulisi tuoda selkeästi esille esitysluonnoksessa. On selvää ja tutkimusten mukaan jopa todennäköistä, että valtaosa kansalaisista ei aktiivisesti valitse tai vaihda palvelutuottajaa. Sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyy lisäksi monia erityispiirteitä, jotka asettavat erityisiä edellytyksiä valinnanvapauden hyödyntämiselle. Nämä tekijät eivät kuitenkaan poista sitä, että vain valinnanvapaus mahdollistaa asiakkaiden erilaisten, mahdollisesti toisistaan poikkeavien preferenssien huomioon ottamisen. Valinnanvapauteen perustuvan mallin perimmäisiä etuja on se, että tuottaja, joka ei pysty tarjoamaan asiakkaiden syystä tai toisesta arvostamia palveluita, joutuu poistumaan markkinoilta.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto huomauttaa pitävänsä erikoisena sitä, että kansalaisten kykyä valita itselleen sopivin palveluntuottaja ei ole vastaavalla tavalla kyseenalaistettu aiemmissa valinnan mahdollisuutta tarjonneissa uudistuksissa, joissa on ainakin osittain ollut kyse verovaroin tuotetuista tai tuetuista palveluista. Esimerkiksi vuonna 1964 voimaan tulleella sairausvakuutuksella on tuettu julkisista varoista kansalaisen vapaata valintaa. Myös terveydenhuoltolain viimeaikaiset uudistukset ovat osaltaan antaneet kansalaiselle mahdollisuuden valita julkinen perusterveydenhuollon tuottaja. Selvyyden vuoksi virasto toteaa, että sote-palveluiden erityisluonteen vuoksi järjestelmään liittyy ja tulee liittyä vahva alalle pääsyn ennakkokontrolli, jotta kaikilla alalla toimivilla on asianmukaiset ammatilliset valmiudet sote-palvelujen tuottamiseen. Muutoinkin erityisesti siirtymävaiheessa varsin vahva erityissääntely on ainakin eräin osin tarpeen myös toimivien markkinoiden luomisen näkökulmasta. Viraston näkemyksen mukaan tämän ei kuitenkaan pidä estää markkinamekanismin kiistatta kaikkein tehokkaimman elementin hyödyntämistä myös näiden palveluiden tehokkaassa järjestämisessä tulevaisuudessa.
Vaikutusarviointi
Eri valinnanvapausmalleista esitysluonnoksessa kuvataan sosiaali- ja terveysministeriön asettaman selvityshenkilöryhmän esittämät neljä erilaista valinnanvapauden toteuttamisen tapaa: omatiimi, väestövastuinen sosiaali- ja terveyskeskus, monitoiminen sosiaali- ja terveyskeskus sekä integroitu sosiaali- ja terveyskeskus. Mainittujen lisäksi virkamiesvalmistelussa oli esillä väestövastuiseen sosiaali- ja terveyskeskukseen sekä omatiimin pohjautuvat valinnanvapausmallit. Etenkin virkamiesvalmistelussa oli esillä malli, jossa valinnanvapautta lisättäisiin nykyisen järjestelmän pohjalta vaiheittain kokeilujen kautta.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteaa, että esitysluonnoksessa ei yksityiskohtaisemmin perustella, miksi esillä olleista malleista toteutusmalliksi valikoitui juuri esitysluonnoksen malli. Vaikutusarvioinnissa ei liioin käsitellä tai vertailla vaihtoehtoisia malleja juuri lainkaan. Virasto pitää esitettyjen vaihtoehtojen vertailun jättämistä kokonaan tekemättä olennaisena puutteena esitysluonnoksessa. Virasto pitää myös vähintään yhtä olennaisena puutteena vaikutusarvioinnissa niin sanotun nollavaihtoehdon sivuuttamista käytännössä kokonaan. Nimenomaan tämä johtaa olennaisella tavalla vinoutuneeseen kuvaan: koska nollavaihtoehdon eli nykytilan säilyttämisen ongelmia ei avoimesti kuvata, kaikki muutokset suhteessa nykytilaan näyttäytyvät enemmän tai vähemmän uhkaavina. Nykytilan säilyttäminen on kuitenkin kaikkea muuta kuin ongelmaton vaihtoehto. Tietoisuus tästä on ollut koko sote-uudistuksen käynnistämisen lähtökohtana, mutta jostain syystä sitä ei tässä asiayhteydessä tuoda esille tavalla, joka mahdollistaisi valinnanvapauden hyötyjen ja haittojen asianmukaisen arvioinnin.
Nollavaihtoehdolla tarkoitetaan vaikutusarvioinnin yhteydessä kuvausta siitä, mitä tapahtuisi, jos mitään muutoksia ei tehtäisi vaan jatkettaisiin kuten nykyisin. Yleisesti tunnetut terveydenhuollon haasteet eivät koske vain Suomea vaan käytännössä lähes kaikkia läntisiä maita. Muun muassa Wagnerin laki, Baumollin tauti ja väestön ikääntyminen ovat johtamassa siihen, että terveydenhoidon kustannukset uhkaavat nousta huomattavasti, jos mitään uudistuksia ei tehdä. Mainituista Wagnerin laki viittaa kysynnän taipumukseen siirtyä teollisuustuotteista erilaisiin palveluihin yleisen tulo- ja varallisuustason noustessa. Baumollin tauti puolestaan viittaa julkisten palveluiden järjestämisen tuottavuuden ja tehokkuuden haasteisiin. Ikääntymisellä taas on erityisesti terveydenhoidon kustannuksia nostava vipuvaikutus, sillä ihmiset käyttävät suhteellisesti eniten terveydenhoitopalveluita elinkaarensa viimeisinä vuosina.
Pitkällä aikavälillä Baumollin tauti ja Wagnerin laki yhdistyneenä väestön ikääntymiseen uhkaavat tehdä tyhjiksi melkein kaikki terveydenhuollon reformit ainakin suoraviivaisen kustannustarkastelun näkökulmasta. Joka tapauksessa nämä trendit luovat valtavia paineita terveydenhoidon tuottamisen ja järjestämisen rakenteisiin. Tätä lähtökohtatilannetta, jossa sote-palvelut ovat käytännössä ajautumassa kriisiin pitkällä aikavälillä ilman huomattavia uudistuksia, ei luonnoksessa tuoda juuri lainkaan esille. Tästä asetelmasta taas seuraa koko vaikutusarvioinnin vahvasti vinoutunut kuva: implisiittisesti esitysluonnoksessa annetaan ymmärtää nykytilan olevan ongelmaton ja eksplisiittisesti esitysluonnokseen puolestaan liitetään lähinnä riskejä ja uhkakuvia.
Kilpailu- ja kuluttajaviraston näkemyksen mukaan esitysluonnoksen vaikutusarvioinnissa tuodaankin silmiinpistävän laajasti ja perusteellisesti esiin valinnanvapausmalliin sisältyvät riskit, haasteet, kustannukset ja potentiaaliset ongelmat. Vaikutusarvioinnissa tunnistetaan niin kermankuorinnan mahdollisuus, yhteismaan ongelma kuin asiakkaiden haitallisen valikoitumisenkin riskit. Osin riskejä tuodaan esiin jopa tarkemmin perustelematta tai tuomatta esiin niiden toteutumisen todennäköisyyttä. Esimerkkinä tästä on riski siitä, että suoran valinnan palvelujen tuottaja voisi tarjota asiakkaalle eri maksusta lisäpalveluja, ja palvelujen tuottajalle voi tällöin syntyä kannuste houkutella asiakkaikseen vain henkilöitä, jotka kykenevät ostamaan lisäpalveluja, mikä voi johtaa eriarvoistumisen lisääntymiseen. Virasto huomauttaa, että esitysluonnos ei tarkenna, miten tämä käytännössä toteutettaisiin tai kuinka suuresta riskistä on todellisuudessa kyse.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto huomauttaa myös, että osa kustannuksista, joita valinnanvapausmallin toteuttamisesta arvioidaan aiheutuvan, realisoituu nyt arvioitavana olevasta mallista riippumatta. Esimerkiksi osa tietojärjestelmäkustannuksista on sellaisia, joita jo voimassa olevan terveydenhuoltolain mukaisen valinnanvapauden toteuttaminen olisi edellyttänyt. Jo aiemmin olisi tullut panostaa laatuun ja saatavuuteen liittyvien vertailutietojen keräämiseen ja tietojärjestelmien kehittämiseen, jotta asiakkailla olisi ollut paremmat mahdollisuudet tietoon perustuviin valintoihin. Viraston arvion mukaan vaikuttaakin siltä, että tulevan valinnanvapausjärjestelmään kohdistetaan esitysluonnoksessa myös sellaisia kustannuksia, jotka johtuvat siitä, että aiemmat panostukset esimerkiksi tietojärjestelmiin ovat olleet riittämättömiä.
Mainittuja näkökohtia periaatteellisempi ja perustavampi ongelma on viraston arvion mukaan siinä, että vaikutusarvioinnista välittyy kuva, jossa valinnanvapauden ilmeisiä hyötyjä ei ole edes haluttu punnita sen mahdollisten haittojen rinnalla, kuten asianmukaisessa vaikutusarvioinnissa tulisi aina tehdä. Osa valinnanvapauden hyödyistä epäilemättä toteutuu vasta pidemmällä aikavälillä ja niiden numeerinen mittaaminen tässä vaiheessa voi olla vaikeaa. Mahdolliset mittaamisvaikeudet eivät kuitenkaan voi olla syy sivuuttaa potentiaalisten hyötyjen tarkastelua kokonaan. Varmuudella tiedetään vain, että terveydenhuollon haasteet ovat huomattavia, eikä niihin oikeastaan auta muu kuin uudet, innovatiiviset ja tehokkaammat toimintatavat. Nimenomaan näiden kehittämiseksi taas tarvitaan kilpailullisia mekanismeja sekä niiden ytimessä potilaiden valinnanvapautta.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto huomauttaa, että esimerkiksi valinnanvapaus sinänsä ei tuota automaattisesti säästöjä tai sen muut potentiaaliset hyödyt eivät toteudu ilman huolellista etukäteissuunnittelua. Aidon valinnanvapauden varmistamisen ohella riittävästi huomiota on kiinnitettävä muun muassa palveluntarjoajiksi hyväksyttävien toimijoiden auktorisointiin sekä potilaille tarjolla olevan vertailutiedon määrään, laatuun ja ymmärrettävyyteen kuten myös korvauskäytäntöihin ja korvausten laskentaperusteisiin. Oikein toteutettuna valinnanvapaus voi etenkin perustason palveluissa merkitä suurta parannusta palveluiden saatavuuden, laadun, monipuolisuuden, asiakaslähtöisyyden ja tuottavuuden kehittämisen näkökulmasta. Viraston arvion mukaan näihin hyötyihin sekä erityisesti niiden saavuttamisen edellytyksiin olisi tullut kiinnittää esitysluonnoksessa huomattavasti enemmän huomiota.
Muun muassa OECD:n piirissä tehdyt kansainväliset vertailututkimukset viittaavat siihen, ettei ole yhtään sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotantojärjestelmää, joka suoriutuisi systemaattisesti muita järjestelmiä paremmin kaikissa maissa – vaikka kyseinen järjestelmä olisi hyvin toimiva ja tehokas jossakin maassa. Tämä viittaa siihen, että vähintään yhtä paljon huomiota on kiinnitettävä mallin toteutukseen kuin sen valintaan. Toisin sanoen vähintään yhtä paljon huomiota on kiinnitettävä siihen, miten valittua järjestelmää johdetaan ja kehitetään arjessa kuin strategiseen suunnitteluun sinänsä. Viraston arvion mukaan valinnanvapauden käytännön toimeenpanon ja toteuttamisen näkökulma onkin esitysluonnoksessa jäänyt liian vähälle huomiolle suhteessa erilaisten riskien ja uhkien arviointiin.
Markkinoiden syntyminen ja toimivuus sekä pk-yritysten asema
Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteaa, että markkinoiden toimivuuden kannalta olennainen kysymys liittyy aina alalle tulon mahdollisuuteen. Nimenomaan alalle tulon uhka tai kääntäen markkinoilta poistumisen pakko on ainoa todellinen tie tehokkuuteen, eikä tätä voi olla ilman asiakkaiden tai potilaiden valinnanvapautta. Käytännössä tämä tarkoittaa nyt kyseessä olevassa kontekstissa tosiasiallista mahdollisuutta ryhtyä tuottajaksi, jonka palveluja asiakas voi suoraan valita. Olennaisen reunaehdon toimivien markkinoiden kehittymisen näkökulmasta muodostaa siten suoran valinnan palveluiden tuottajalta edellytettävä palvelukokonaisuus. Tästä säädetään lakiehdotuksen 15 §:ssä, jossa määritellään sosiaali- ja terveyskeskuksessa sekä suunhoidon yksikössä tuotettavan suoran valinnan palvelukokonaisuuden sisältö. Maakunta voisi lisäksi päättää, että suoran valinnan palveluihin kuuluisi muitakin kuin pykälässä mainittuja palveluja.
Kilpailu- ja kuluttajaviraston arvion mukaan esitysluonnoksen suoran valinnan palvelujen tuottajilta edellyttämä palvelukokonaisuuden laajuus voi johtaa tuottajakunnan rajoittumiseen vain muutamiin yksityisiin toimijoihin ja maakuntien omistamiin yhtiöihin, joilla on laaja ammatillinen osaaminen, laitekapasiteetti ja muut voimavarat toimia kokonaisvastuullisesti suoran valinnan palvelujen tuottajana. Viraston arvion mukaan esitetty huoli on ainakin osin perusteltu. Markkinoille tulo tapahtuu yleensä kapean markkinaraon tai mittavien pääomien turvin: ilman esimerkiksi pääomarahastojen apua pienempi toimija ei yleensä voi heti haastaa markkinajohtajaa. Esitysluonnoksessa palveluntarjoajilta edellytetään varsin laajaa perustason palvelukokonaisuutta, mikä ei todennäköisesti mahdollista pienten yksiköiden lähtemistä suoran valinnan palvelutuottajaksi. Asian jatkovalmistelussa tulisi tarkemmin arvioida, onko esimerkiksi siirtymäaikasäännösten puitteissa käytettävissä joitakin erityiskeinoja, joiden avulla voidaan madaltaa kynnystä suoran valinnan palvelutuottajaksi pääsylle.
Ongelman ratkaisuksi on esitysluonnoksen 17 §:ssä kehitetty maksusetelijärjestely, jossa suoran valinnan palvelun tuottajan olisi annettava asiakkaalle maksusetelin avulla mahdollisuus valita palvelun tuottaja suoran valinnan palvelukokonaisuuksiin kuuluvissa sellaisissa yksittäisissä toimenpiteissä ja palveluissa, jotka ovat palvelukokonaisuuden itsenäisiä osakokonaisuuksia. Samoin palvelun tuottaja voisi menetellä silloin, jos palvelun tuottaja ei itse tuota jotakin suoran valinnan palveluihin kuuluvaa, asiakkaan tarpeen mukaista palvelua. Sosiaali- ja terveyskeskuksen tulisi myöntää näihin palveluihin maksuseteli, vaikka suoran valinnan palvelun tuottaja tarjoaisi näitä palveluja myös omana tuotantonaan. Myös maksuseteliä käytettäessä suoran valinnan palvelun tuottajalla säilyisi kokonaisvastuu asiakkaan palvelukokonaisuudesta sekä palvelujen laadusta ja vaikuttavuudesta.
Kilpailu- ja kuluttajaviraston näkemyksen mukaan maksuseteli voi osaltaan parantaa pienten ja keskisuurten toimijoiden mahdollisuuksia toimia markkinoilla, mutta järjestelmän toimivuuteen liittyy käytännössä myös merkittävää epävarmuutta. Maksusetelijärjestelmä vaikuttaisi myös varsin sekavalta, jos arvioidaan kriittisesti siihen sisältyviä valta- ja vastuusuhteita sekä suurelta osin avoinna olevia kysymyksiä korvausperusteista. Pohjimmiltaan kyse on vaaditun palveluvalikoiman laajuuteen liittyvästä ongelmasta, jota on annetussa kehyksessä vaikea kokonaan poistaa ja johon maksuseteli tai muut vastaavat järjestelyt tuovat vain osittaisen ratkaisun.
Virasto toteaa edelleen, että yritystoiminnan käynnistäminen ja markkinoilla toimimisen edellytyksiin vaikuttaa merkittävästi myös se, millaiset ehdot maakunta asettaa suoran valinnan palvelun tuottajille. Ehdot voivat koskea palvelun laatua, palvelutuotannon voimavaroja ja palvelujen saatavuutta sekä palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamiseen liittyviä vaatimuksia. Palvelujen laatua ja saavutettavuutta koskevat vaatimukset voivat koskea muun muassa laatumittareiden käyttöä ja niiden perusteella määriteltyä vähimmäistasoa, palvelutoiminnan henkilöstömitoitusta ja vastaanottoaikoja.
Kilpailu- ja kuluttajaviraston arvion mukaan sillä, miten maakunnat käytännössä toimeenpanevat valinnanvapausjärjestelmää alueellaan sekä millaisia vaatimuksia ne käytännössä asettavat, on merkittävä vaikutus yritysten mahdollisuuksiin tulla markkinoille. Esimerkiksi se, minkä palvelutuottajan asiakkaaksi listataan asiakas, joka ei itse tee aktiivista valintaa, vaikuttaa olennaisesti tuottajan toimintaedellytyksiin. Edelleen eri maakunnat voivat käytännössä asettaa erilaisia vaatimuksia palveluiden tuottajille tai ainakin tulkita niitä eri tavoin. Viraston arvion mukaan tämä on jäänyt esitysluonnoksessa liian vähälle huomiolle, vaikka se voi vaikuttaa markkinoiden syntymisen, kilpailuneutraliteetin toteutumisen sekä pienten ja keskisuurten yritysten toimintamahdollisuuksien näkökulmasta yhtä paljon tai jopa enemmän kuin edellä mainittu maksusetelijärjestelmä sinänsä.
Kilpailuneutraliteetti
Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteaa, että edellä mainitun maakuntien mahdollisesti toisistaan poikkeavien käytäntöjen ohella keskeisimmät kilpailuneutraliteettia koskevat näkökohdat liittyvät taloudellisen toiminnan käsitteeseen ja määrittelyyn, yhtiöittämisvelvollisuuteen sekä eriyttämisvelvollisuuteen. Virasto toteaa, ettei sillä ole aihetta yksityiskohtaisempiin huomautuksiin esitysluonnoksen taloudellista toimintaa tai yhtiöittämisvelvollisuutta koskevilta osin.
Sen sijaan eriyttämisvelvollisuudesta on Kilpailu- ja kuluttajaviraston arvion mukaan säädetty esitysluonnoksessa osin epäselvästi erityisesti yksityiskohtaisten perustelujen 44 §:n kohdalla. Esimerkiksi asiakas- ja maksusetelit on mainittu yhtiöittämisvelvollisuuden yhteydessä mutta ei eriyttämisvelvollisuuden yhteydessä. Viraston arvion mukaan tämä edellyttää vähintäänkin sanamuotojen selventämistä. Virasto viittaa tässä yhteydessä myös maakuntalain muutosta koskevan 124 §:n sisältöön, jota jopa viraston asiantuntijoiden on varsin vaikea varmuudella tulkita. Kaiken kaikkiaan virasto pitää välttämättömänä, että kilpailuneutraliteettia koskevat tavoitteet ja säännökset on kirjattu selkeästi lakiesitykseen. Viraston näkemyksen mukaan erityisesti pykälien perusteluissa on vielä viimeistelemisen varaa eräin osin.
Selvyyden vuoksi Kilpailu- ja kuluttajavirasto toistaa myös tässä yhteydessä yhtiöittämisvelvollisuuden osalta aikaisemmin lausumansa. Yhtiöittämisvelvoite liittyy osaltaan EU-valtiontukisäännösten vastaisten tukielementtien poistamiseen sekä kilpailuneutraliteetin toteuttamiseen tilanteessa, jossa maakunta harjoittaa toimintaa kilpailutilanteessa markkinoilla. Maakuntien velvoite yhtiöittää kilpailutilanteessa markkinoilla tapahtuva tuotanto sekä laajan valinnanvapauden piirissä olevien palvelujen tuotanto noudattaa johdonmukaisesti EU-kilpailuoikeuden periaatteita sekä niitä linjauksia, joita tehtiin vuonna 2013 säädettäessä yhtiöittämisvelvollisuudesta kuntalaissa.
Yhtiöittäminen on omiaan parantamaan julkisten sote-palvelujen kustannusseurantaa ja läpinäkyvyyttä yleensä. Tämä on puolestaan yksi edellytys palvelutuotannon vertailtavuudelle muiden toimijoiden kanssa, mikä luo kannusteita muun muassa kustannussäästöille sekä muutoinkin tehokkaasti ja innovatiivisesti tuotettaville uusille palvelumalleille. Kilpailuedellytysten ollessa epätasapuoliset toimijoiden kannusteet kehittää toimintojaan ovat puutteellisia erityisesti, jos joillakin on sellaisia etuja, joita muut eivät voi yksinkertaisesti saavuttaa millään kehitystyöllä.
Yhtiöittäminen parantaa osaltaan toimintojen läpinäkyvyyttä, mutta ei kuitenkaan yksin varmista kilpailuneutraliteetin toteutumista. Yhtiöittäminen poistaa lähtökohtaisesti verotukselliset edut ja konkurssisuojan, mutta ei sellaisia kilpailuneutraliteettiongelmia, jotka liittyvät esimerkiksi yhtiön taloudellisen toiminnan hinnoitteluun tai sen omistajiltaan mahdollisesti saamien erityisetujen hyödyntämiseen.
Valinnanvapauslain esitysluonnoksen 48 §:ssä todetaan, että Kilpailu- ja kuluttajaviraston oikeudesta puuttua maakunnan tai maakunnan määräysvaltaan kuuluvan yhteisön kilpailulain vastaiseen menettelyyn tai toiminnan rakenteeseen säädetään kilpailulaissa. Pykälän yksityiskohtaisissa perusteluissa viitataan kilpailulain kilpailuneutraliteettia koskevan 4 a luvun 30 a §:än ja todetaan oikein, että pykälässä ei tällä hetkellä mainita maakuntaa. Perusteluissa todetaan edelleen, että kilpailulakia tullaan muuttamaan maakuntauudistuksen yhteydessä siten, että myös maakunta lisätään kilpailulain 30 a §:än.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto ehdottaa 48 § täsmennettäväksi viittauksella kilpailulain kilpailuneutraliteettia koskevaan 4 a lukuun siten, että pykälän mukaan Kilpailu- ja kuluttajaviraston oikeudesta puuttua maakunnan tai maakunnan määräysvaltaan kuuluvan yhteisön kilpailulain 4 a luvussa tarkoitettuun menettelyyn tai toiminnan rakenteeseen säädetään kilpailulaissa. Lisäksi maakunta käsitteenä tulisi lisätä myös kilpailulain 30 c ja d §:iin sekä niiden perusteluihin. Kilpailulain kilpailuneutraliteettia koskevia säännöksiä sovellettaisiin siten jatkossa yhdenmukaisesti kunnan, kuntayhtymän, maakunnan, valtion taikka näiden määräysvaltaan kuuluvan yksikön harjoittamaan taloudelliseen toimintaan.
Selvyyden vuoksi parhaillaan uudistettavana olevan kilpailulain yleisen soveltamisalan perusteluihin voitaisiin myös lisätä, että kilpailulaki soveltuu kaikkiin elinkeinonharjoittajiin. Elinkeinonharjoittaja voi kilpailulain mukaan olla luonnollinen henkilö taikka yksityinen tai julkinen oikeushenkilö, joka harjoittaa taloudellista toimintaa. Kilpailulain määräävän markkina-aseman väärinkäytön ja elinkeinonharjoittajien välisten kiellettyjen kilpailunrajoitusten kielto soveltuvat siten myös taloudellista toimintaa harjoittavaan yhtiöön, jonka omistajatahona on julkisyhteisö – kuten maakunta.
Kuluttajansuojaa koskevat eräät haasteet
Asiakkaan valinnanvapautta koskevan lakiehdotuksen 47 §:n perustelujen mukaan valinnanvapauden piiriin kuuluvat sosiaali- ja terveyspalvelut olisivat julkisia hyvinvointipalveluja eikä niihin sovellettaisi kuluttajansuojalain säännöksiä eikä muita kuluttajaoikeudellisia sääntöjä. Tällöin myös yksityisten palveluntuottajien valinnanvapauslain piiriin kuuluvat sosiaali- ja terveyspalvelut jäisivät kuluttajansuojasääntelyn ulkopuolelle.
Tämä kaventaisi kuluttajansuojan ulottuvuutta siltä osin, että tällä hetkellä yksityisten elinkeinonharjoittajien kuluttajille tarjoamat sosiaali- ja terveyspalvelut kuuluvat yleisesti kuluttajansuojalain soveltamisalaan. Poikkeuksena tästä pääsäännöstä ovat kuitenkin julkisyhteisöjen yksityisiltä yrityksiltä muun muassa ostopalveluna hankkimat palvelut, joihin ei kuluttajansuojalakia nytkään sovelleta. Jatkossa kuluttajansuojalain piiriin kuuluisivat vain valinnanvapauslain ulkopuolelle jäävät aidosti yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut, jotka asiakas itse rahoittaa.
Nykyisellä palvelusetelillä hankittavien sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta valinnanvapauslaki merkitsisi myös muutosta asiakkaan oikeusasemaan. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain mukaan asiakkaan ja palveluntuottajan väliseen sopimukseen sovelletaan nykyisin kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden säännöksiä ja periaatteita, ja kuluttajariitalautakunta voi myös antaa ratkaisusuosituksia palvelusetelillä hankittuja palveluja koskeviin riitatapauksiin.
Valinnanvapautta koskevan lain voimaantullessa palvelusetelilaki ehdotetaan kumottavaksi ja jatkossa asiakas- ja maksuseteleihin sovellettaisiin valinnanvapauslaissa olevia säännöksiä. Tämä tarkoittaisi sitä, että asiakassetelillä hankittuihin palveluihin ei enää sovellettaisi edellä mainittua kuluttajaoikeuden säännöksiä ja periaatteita, eikä mahdollisia riitatapauksia voitaisi käsitellä kuluttajariitalautakunnassa.
Valinnanvapauslain yleisperusteluissa todetaan kuluttajansuojan osalta seuraavaa: ”Uusilla julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoilla voi esiintyä myös sellaisia palvelujen puutteisiin ja virheisiin liittyviä ongelmia, joita muilla markkinoilla hoidetaan kuluttajansuojaoikeudellisin keinoin. Tällaisten ongelmien hoitaminen tulee tavalla tai toisella järjestää. Kuluttajansuojaoikeudelliset ratkaisut ovat yksi mahdollisuus, mutta asia edellyttää vielä jatkovalmistelua” [s. 65].
Kilpailu- ja kuluttajavirasto katsoo, että tällainen jatkovalmistelu on tarpeen tehdä jo sen arvioimiseksi, miten valinnanvapauslain piiriin kuuluvien sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakkaan oikeusturvasta tulisi huolehtia muun muassa silloin, kun palvelu on puutteellinen tai muuten virheellinen. Valinnanvapauslailla ei ole tarkoitus muuttaa asiakkaan asemaa siltä osin, että hänen käytössään olisi jatkossakin sosiaalihuollon asiakaslain ja terveydenhuollon potilaslain sekä potilasvahinkolain mukaiset oikeusturvakeinot.
Esitysluonnoksen mukaisesti palvelun virhetilanteiden osalta asiakkaan oikeusasemaa on kuitenkin syytä vielä arvioida sen osalta, tarvitaanko lisäksi erityisiä asiakkaan- tai kuluttajansuojasäännöksiä ja näitä koskevia riidanratkaisumenettelyjä. Edellä todettuun viitaten virasto pitää joka tapauksessa tärkeänä, että kuluttajansuojan periaatteet saatetaan tavalla tai toisella koskemaan myös jatkossa valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluita.
Yhteenveto
Kilpailu- ja kuluttajaviraston näkemyksen mukaan esitysluonnoksen arviointia vaikeuttaa sen ilmeinen keskeneräisyys sekä uudistuksen pilkkominen useisiin erillisiin lakipaketteihin. Monet esitysluonnoksen yksityiskohdat vaativat vielä hiomista. Virasto pitää kuitenkin valinnanvapautta kaiken kaikkiaan koko sote-uudistuksen yhtenä keskeisenä kulmakivenä myös markkinoiden toimivuuden näkökulmasta. Vain aito loppuasiakkaiden valinnanvapaus tuo mukanaan myös aidon alalle tulon uhan, mikä pitkällä aikavälillä pakottaa sekä toimijat omistuspohjasta riippumatta sekä innovoimaan että tehostamaan toimintaansa.
Virasto korostaa, että vapaus valita on markkinamekanismin keskeinen elementti kaikilla markkinoilla. Ilman tätä elementtiä huomattava osa tehokkuushyödyistä jää väistämättä saavuttamatta vain julkisen ohjauksen keinoin. Tätä taustaa vasten virasto pitää ensinnäkin erikoisena sitä tapaa, jolla esitysluonnoksessa asetetaan kyseenalaiseksi asiakkaiden tai potilaiden kyky valita: myös monilla muilla markkinoilla asiakkaat joutuvat tekemään valintojaan vajavaisin tiedoin ja taidoin eikä tämä siltikään estä markkinoita toimimasta suhteellisen tehokkaasti. Toiseksi virasto pitää erikoisena sitä, että esitysluonnoksen vaikutusarvioinnissa on keskitytty vain potentiaalisiin ongelmiin, uhkiin ja riskeihin: asianmukainen vaikutusarviointi perustuu aina uudistuksen hyötyjen ja haittojen vertailuun
Viraston näkemyksen mukaan esitysluonnoksen vaikutusarvioinnista välittyy kuva siitä, ettei valinnanvapauden hyötyjä ole edes haluttu nähdä tai arvioida. Edelleen vaikutusarvioinnissa on sivuutettu lähes kokonaan niin sanotun nollavaihtoehdon kuvaus: kun nykytilan jatkumisen ongelmat on ohitettu arvioinnissa, mahdollisten muutosten uhat ja riskit ylikorostuvat, vaikka koko sote-uudistuksen käynnistämisen lähtökohtana on ollut nimenomaan se, ettei erinäisten terveydenhuollossa vaikuttavien trendien takia myöskään nykymallilla voida jatkaa ajautumatta ongelmiin.
Kilpailu- ja kuluttajavirasto katsoo, etteivät valinnanvapauden suurimmat ongelmat liity – poikkeustapauksia lukuun ottamatta – valinnanvapauteen sinänsä vaan siihen tapaan, jolla valinnanvapautta esitetään toteutettavaksi. Esimerkiksi suoran valinnan palveluiden tuottajilta edellytettävä palvelukokonaisuuden laajuus voi johtaa tuottajakunnan rajoittumiseen liian suppeaksi tehokkaan ja toimivan kilpailun näkökulmasta. Ongelman yhdeksi ratkaisuksi esitetty maksusetelijärjestelmä on viraston arvion mukaan valta- ja vastuusuhteiden sekä korvausperusteiden määräytymisen kannalta ainakin osin sekava, eikä se voi kokonaan poistaa edellä mainittua perusongelmaa. Jatkovalmistelussa tähän näkökulmaan on syytä kiinnittää erityistä huomiota arvioiden myös muiden mahdollisten keinojen tarpeellisuutta.
Toinen markkinoiden toimivuuteen liittyvä peruskysymys, johon jatkovalmistelussa on syytä kiinnittää erityistä huomiota, liittyy Kilpailu- ja kuluttajaviraston arvion mukaan siihen, millaisia vaatimuksia maakunnat voivat käytännössä asettaa markkinatoimijoille, miten ja minkä palveluntuottajan asiakkaaksi listataan aktiivisen valinnan tekemättä jättänyt asiakas sekä miten kilpailuneutraliteetti voidaan varmistaa tältä osin mahdollisimman pitkälle jo säädöstasolla. Muilta osin kilpailuneutraliteettia koskevat näkökohdat on viraston arvion mukaan otettu esitysluonnoksessa varsin hyvin huomioon lukuun ottamatta edellä mainittua eriyttämisvelvollisuutta, jota koskevat sanamuodot vaativat vielä hienosäätöä.
Lopuksi Kilpailu- ja kuluttajavirasto huomauttaa, että selvyyden vuoksi esityksessä tulisi edellä tarkemmin mainitulla tavalla viitata kilpailulain kilpailuneutraliteettia koskevaan 4 a lukuun sekä siinä tarkoitettuihin menettelyihin ja lisätä maakunta käsitteenä myös kilpailulain 30 c ja d §:iin sekä niiden perusteluihin. Virasto huomauttaa myös, että edellä selostetuista syistä myös kuluttajansuojan periaatteet tulisi tavalla tai toisella saattaa koskemaan jatkossa tässä tarkoitetun valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluita.