Suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskusten korvausmalleihin liittyvästä ohjeistuksesta

Dnro KKV/45/03.02/2019

Sosiaali- ja terveysministeriö on pyytänyt Kilpailu- ja kuluttajavirastolta lausuntoa suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskusten korvausmalleihin liittyvästä raportista, joka liittyy valinnanvapautta koskevan hallituksen esityksen (HE 16/2018 vp.) 63-69 §:ssä kuvattuihin sosiaali- ja terveyskeskustuottajille maksettaviin korvauksiin.

Kilpailu- ja kuluttajaviraston näkemyksen mukaan ohjeistuksesta tulisi käydä ilmi, miten yksityisten palveluntuottajien strategiset päätökset, kuten valinnanvapausmarkkinoille tulo sekä hoidon tasoon panostaminen riippuvat maakunnan päätöksistä. Lisäksi olisi tarpeen korostaa, että oikeiden kannustimien luomiseksi maakunnalla on kaksi tärkeää päätöksentekomuuttujaa: itse korvausmalli ja lisäksi maakunnan liikelaitoksen oma palveluntuotanto, jolla on mahdollista osaltaan lisätä kilpailua asiakkaista ja siten kannustaa yksityistä sektoria parempaan hoitoon. Kilpailua edistävänä ohjauskeinona maakunnan omasta palveluntuotannosta olisi johdonmukaista päättää samanaikaisesti korvausmallin kanssa, koska nämä keinot täydentävät toisiaan.

Maakunnalla on korvausmallin suunnittelijana ja toteuttajana tilaajan asema suhteessa yksityisiin palveluntuottajiin ja tätä asemaa kannattaa hyödyntää harkiten. Keskeistä on ennakoida, miten yksityinen sektori reagoi maakunnan päätöksiin kapitaatiomallista ja omasta palveluntuotannosta. Siinä missä yksityinen sektori pyrkii maksimoimaan voittoaan, julkisen puolen tulee mekanismin suunnittelijana pyrkiä luomaan sellaiset kannustimet, joilla voit-toa maksimoivat yritykset saadaan palvelemaan koko yhteiskunnan etua. Mitä vähemmän kilpailua on, sitä kalliimmaksi näiden kannustimien luominen tulee. Tilaajan roolissa maakunnan on siksi syytä panostaa myös omaan palveluntuotantoon, joka edistää kilpailua asiakkaista ja saattaa aut-taa pitämään kustannukset kurissa. Digitalisaation myötä yksityinen sektori voi kuitenkin saavuttaa merkittäviä tehokkuusetuja suhteessa julkiseen palveluntuotantoon. Jos maakunnan oma liikelaitos menettää kilpailukykynsä, maakunnan intressissä on hyödyntää täysimääräisesti yksityistä sektoria, koska se pystyy tarjoamaan matalammilla kustannuksilla parempaa hoitoa.

Mikäli maakunta on riittävän tehokas omassa palveluntuotannossaan, yksityinen sektori joutuu kilpailemaan jokaisesta asiakkaasta maakunnan liikelaitosta vastaan. Yhdistettynä liian matalaan kapitaatiokorvaukseen tämä johtaa tilanteeseen, jossa yksityiset palveluntuottajat eivät aktivoidu maakunnan alueella lainkaan, koska kilpailu maakunnan liikelaitosta vastaan on tappiollista. Jotta yksityisten palveluntuottajien on kannattavaa tulla markkinoille, kapitaatiokorvauksen tulee kohtuudella ylittää hoidon kustannukset. Tällöin suurempi kapitaatiokorvaus kannustaa yksityisiä toimijoita houkuttelemaan uusia asiakkaita parempaan palvelutasoon panostamalla. Samalla maakunta voi investoimalla omaan palvelutasoonsa kannustaa yksityisiä toimijoita tarjoamaan parempaa hoitoa ja koventaa näin kilpailua asiakkais-ta. Kapitaatiokorvauksen ei kuitenkaan tule olla ylimitoitettu, koska tässä tapauksessa yksityisellä sektorilla on kannustin houkutella asiakkaita ylihoitamalla heitä, jolloin kustannukset karkaisivat liian suuriksi.

Käytännössä maakunnan liikelaitoksen oma palvelutuotanto ei välttämättä riitä kaikkien asiakkaiden palvelemiseksi, vaan osa asiakkaista voi jäädä passiiviseksi ilman yksityisen sektorin osallistumista. Ellei kapitaatiokorvaus ole riittävällä tasolla, kilpailu maakunnan liikelaitosta vastaan ei ole kannattavaa, vaan yksityinen palveluntuottaja tyytyy palvelemaan vain asiakkaita, jotka eivät käyttäisi maakunnan liikelaitoksen tarjoamia palveluita. Tällöin yksityisen palveluntuottajan markkinavoima voi kasvaa huomattavaksi ky-seisten asiakkaiden muodostamalla markkinalla. Tilanteessa, jossa yksityi-nen sektori ei kilpaile maakunnan liikelaitoksen kanssa samoista asiakkais-ta, maakunta pystyy kannustamaan yksityistä sektoria parempaan hoitoon vain korvausta nostamalla.

Kilpailu- ja kuluttajavirasto katsoo, että ohjeistuksessa olisi syytä ottaa tarkemmin kantaa siihen, miten yhteiskunnan kannalta optimaalinen palvelutaso voidaan saavuttaa valinnanvapauden asettamissa rajoissa. Sikäli kun tavoitteena on maksimoida yhteiskunnallista hyvinvointia eli hoidosta saatavaa kokonaishyötyä kustannuksilla vähennettynä, myös matkakustannuksilla on merkitystä. Tiheään asutuilla alueilla etäisyydet ovat pieniä ja optimaalisessa tilanteessa hoidosta saatavan lisähyödyn tulisi olla yhtä suuri kuin lisähoidon kustannus. Sen sijaan harvaan asutuilla alueilla etäisyydet korostuvat, jolloin osa asiakkaista jää helposti hoitamatta. Tällöin maakunnan ei välttämättä kannata ryhtyä suoraan kilpailuun yksityistä sektoria vastaan, vaan pyrkiä maksimoimaan hoidon saatavuus maakunnan alueella hyödyntämällä yksityistä sektoria.

Kilpailu- ja kuluttajavirasto arvioi, että tiheään asutuilla alueilla oikea kapitaatiokorvaus on optimaalisen hoidon asiakaskohtainen kustannus lisättynä preemiolla, jonka tuoma kate kannustaa yksityistä sektoria kilpailemaan asiakkaista. Mitä intensiivisempää kilpailu asiakkaista on, sitä pienempi preemio tarvitaan, koska asiakkaat vaihtavat helposti tuottajaa. Toisaalta preemion tulee olla sitä isompi, mitä suurempi yksityisen sektorin markkinaosuus halutaan, koska suurempi asiakaskohtainen kate kannustaa houkuttelemaan uusia asiakkaita. Sen sijaan harvaan asutuilla alueilla, joilla hoidon saatavuus muodostuu ongelmaksi, tuottajat eivät kilpaile keskenään ja optimaalinen kapitaatiokorvaus vastaa asiakkaalle hoidosta koituvaa hyötyä rahassa mitattuna.

Kilpailu- ja kuluttajavirasto pitää tärkeänä, että korvausmallin suunnittelussa kiinnitetään erityistä huomiota riskivakiointiin. Kapitaatiokorvauksen tulisi vaihdella asiakkaiden odotettujen hoitokustannusten perusteella. Erityisen tärkeää on kontrolloida asiakkaan muut vaihtoehdot suoran valinnan palveluiden saamiseksi. Tällaisia vaihtoehtoja ovat esimerkiksi laaja työterveyshuolto tai yksityinen sairauskuluvakuutus. Ilman riskivakiointia yksityisillä palveluntuottajilla on voimakas kannustin houkutella asiakkaita, joiden hoitokustannusten odotetaan olevan alhaisia. Tällöin korkean hoitokustannuksen asiakkaat jäävät helposti maakunnan liikelaitoksen hoidettavaksi. Yksityisillä palveluntuottajilla on lisäksi mahdollisuus arvioida odotettuja hoitokustannuksia omien asiakasrekisteriensä perusteella. Niillä on tarkkaan tiedossa työterveysasiakkaidensa ja yksityisesti vakuutettujen asiakkaidensa aiheuttamat kustannukset. Asiakkaiden valikointi markkinointia kohdentamalla ei ratkea velvollisuudella ottaa vastaan kaikki asiakkaat ja saattaa pahimmassa tapauksessa romuttaa kapitaatiokorvauksiin perustuvan järjestelmän kokonaan.

Kannustinperusteisista korvauksista Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteaa, että niillä voidaan korjata mahdollisia kannustinongelmia vain rajallisesti, koska kaikki hoidon laadun kannalta tärkeät seikat eivät ole helposti mitattavissa. Korvausten sitominen mittauskelpoisten tavoitteiden saavuttamiseen saattaa viedä palveluntuottajien huomiota pois sellaisista hyvän hoidon kannalta vähintään yhtä tärkeistä asioista, jotka eivät ole mitattavissa.

Kilpailu- ja kuluttajavirasto toteaa yleisesti, että tässä lausunnossa esitetyt näkemykset perustuvat tämänhetkiseen tietoon ja arvioihin korvausmallien toimivuudesta, eikä tässä vaiheessa ja annetussa määräajassa ole mahdol-lista arvioida täysin, minkälaisia ongelmia korvausmallien käytännön suunnittelussa voi ilmetä.

Kilpailu- ja kuluttajavirastolla ei ole mainitun lisäksi muuta huomautettavaa raporttiin.